| Civilité : |
Mlle
Mme
M.
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Adresse : |
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| nom et prénom : |
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Adresse (complément) : |
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| Email : |
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Code Postal : |
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| Téléphone : |
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Ville : |
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| Téléphone : |
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Pays : |
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| Disponibilité : |
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| Tranche d'age : |
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| Taille (en cm) : |
cm
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| Poids (en kg) : |
kg
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Combien de kilos souhaitez-vous perdre ? Kg |
Qu'avez vous déjà essayé au préalable et comment celà a-t-il fonctionné pour vous ? (soyez précis)
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Mangez-vous 5 portions de fruits et légumes par jours ?
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OUI
NON
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Mangez-vous du poisson 2 à 3 fois par semaine ?
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OUI
NON
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Mangez-vous chaque jour des aliments complets ?
(céréales, pâtes, riz, légumes secs)
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OUI
NON
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Limitez-vous votre consommation d'aliments riches en matière grasse ?
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OUI
NON
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Consommez-vous régulièrement des en-cas sucrés ?
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OUI
NON
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Buvez-vous de l'alcool régulièrement ?
(plus de 2 verres de vin par jour)
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OUI
NON
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Mangez-vous simplement parceque vous vous ennuyez ?
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OUI
NON
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Vous sentez-vous parfois léthargique, sans énergie au cours de la journée ?
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OUI
NON
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Pensez-vous parfois faire de la rétention d'eau, ou avez-vous des ballonnements ?
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OUI
NON
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Etes-vous exposé au stress, à la fumée, au soleil ou au polluants ?
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OUI
NON
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Buvez-vous 1,5 litres d'eau par jour ?
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OUI
NON
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Avez-vous un transite régulier ?
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OUI
NON
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Avez-vous parfois des problèmes de digestion ?
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OUI
NON
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Avez-vous des difficultés à garder votre poids idéal ?
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OUI
NON
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Avez-vous une activité sédentaire ?
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OUI
NON
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Pratiquez-vous quotidiennement une activité physique ?
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moins de 20 min
30 minutes
plus de 30 minutes
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Combien de repas mangez-vous par jour ?
1
2
3
4 et plus
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Combien pensez-vous que ces repas vous coûtent sur une base quotidienne ?
2 €
4 €
6 €
8 €
10 € et plus
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